Sou cliente Médis (Apólice n.º DI56250887) e apresento esta reclamação devido à recusa de autorização de uma cirurgia ortopédica necessária para correção de uma rotura traumática do grande peitoral, devidamente comprovada por exames de imagem e relatórios médicos.
A Médis fundamenta a recusa numa alegada situação de pré-existência. Contudo, esta decisão ignora um facto essencial: antes da atual apólice Médis, eu encontrava-me segurado através da apólice Zurich n.º 009940056, tendo posteriormente transitado para a Médis sem interrupção da proteção de seguro de saúde.
Durante a transição foi-me transmitido que existiria continuidade de cobertura, sem aplicação de novos períodos de carência, motivo pelo qual mantive o seguro e continuei a suportar os respetivos custos.
Após a recusa inicial, solicitei formalmente a reapreciação do processo, apresentando toda a documentação clínica e contratual necessária. Apesar disso, a resposta da Médis limitou-se a reiterar a recusa, referindo uma data clínica considerada relevante para análise de pré-existência, sem esclarecer:
* Qual a cláusula contratual concreta que fundamenta a decisão;
* Como foi analisada a continuidade de cobertura entre a apólice Zurich e a atual apólice Médis;
* Qual o enquadramento contratual aplicado à transição entre os dois seguros;
* Nem por que motivo essa continuidade não foi considerada na decisão final.
Entendo que uma decisão com impacto tão relevante na saúde do segurado deve ser devidamente fundamentada e não pode ignorar elementos essenciais do histórico contratual apresentado.
Solicito a reapreciação integral do processo, com análise efetiva da continuidade de cobertura anteriormente existente, bem como a emissão de uma resposta técnica e contratualmente fundamentada.
Considero igualmente preocupante a ausência de esclarecimentos concretos relativamente aos argumentos apresentados, obrigando o consumidor a recorrer a entidades externas para obter uma apreciação adequada do caso.
