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“A covid devia obrigar-nos a repensar o sistema”

Defensor do Serviço Nacional de Saúde enquanto garante de cuidados a toda a população, Julian Perelman, economista da saúde, acredita que só com o diagnóstico das necessidades, o planeamento e reformas para fixar os profissionais se manterá a saúde do serviço público.

  • Texto
  • Deonilde Lourenço e Fátima Ramos
19 novembro 2020
  • Texto
  • Deonilde Lourenço e Fátima Ramos
Julian Perelman, economista da saúde, em grande plano

4See/Diana Tinoco

Talvez nunca se tenha falado tanto da sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde (SNS) como desde março deste ano. E na importância dos profissionais, que têm enfrentado uma pandemia para a qual ninguém estava preparado. A covid-19 agudizou as debilidades do sistema e obrigou a investimentos, até agora, impensáveis. Para Julian Perelman, economista da saúde e professor e investigador na Escola Nacional de Saúde Pública, é uma oportunidade de repensar questões de fundo. O SNS revelou-se um bom instrumento na resposta à pandemia, mas “não podemos ficar na resposta à covid”, refere. Acredita ser possível gerir, organizar e reconhecer melhor as pessoas que garantem o funcionamento do sistema público.

O papel dos profissionais de saúde tornou-se bastante visível. Alterou as prioridades orçamentais?

O que está a acontecer este ano com a despesa do SNS não tem nada de muito diferente em relação a anos anteriores. A grande diferença é que estamos a ter um aumento da despesa que não se traduz em atividade assistencial. A despesa está a aumentar, mas as cirurgias e as consultas a diminuir brutalmente e o atendimento não-covid, de forma genérica, a diminuir. Estamos a gastar muito dinheiro, com um atendimento fraco. E o grande problema para o próximo ano é como vamos recuperar tudo o que não fizemos: os tempos de espera para as consultas, as pessoas que não foram intervencionadas, todas as necessidades que foram postas de lado, e isso exige recursos humanos. Podemos comprar todos os equipamentos e não ter pessoas para os utilizar e fazê-los funcionar. É normal que os recursos humanos sejam mais uma vez, a grande aposta do orçamento para o próximo ano e, inclusive, do plano de recuperação.

Que avaliação faz do valor destinado à saúde no Orçamento do Estado?

Se me tivessem dito, em janeiro (ou seja, antes da pandemia), que, no Orçamento para 2021, estava previsto o montante de 12 500 milhões de euros, eu teria dito “isto é fantástico”! A ministra da Saúde, finalmente, conseguiu um grande orçamento para a saúde e para o SNS. Pela previsão até ao fim deste ano, a dívida do SNS e dos hospitais vai ficar muito baixa. No fundo, o orçamento de 2020 vai tapar os buracos, em termos financeiros; e para 2021, pelo que se prevê, as receitas vão ser suficientes para cobrir a despesa, o que não acontecia nos anos anteriores. Os orçamentos eram sempre insuficientes e havia uma suborçamentação da saúde. Sabíamos, logo no início do ano, que o orçamento não ia ser suficiente.

Este ano, houve um reforço com o orçamento suplementar. Vamos chegar ao fim com um orçamento que terá sido suficiente, e, para 2021, prevejo que também seja. Mas é suficiente para fazer o que sempre fizemos. O problema é que esse dinheiro vai ser engolido pela máquina, para pagar aos profissionais, as dívidas aos fornecedores... Não se percebe muito bem que reformas estruturais vai conseguir. Falo, por exemplo, dos profissionais. O reflexo tem sido sempre o mesmo: temos falta, contrata-se. Este ano, contrataram-se três mil. Prevê-se, para o próximo ano, mais quatro mil. Mas que reformas estruturais vamos fazer para reter esses profissionais? É isso que me preocupa. Temos um reforço orçamental substancial, que vai permitir pagar as contas, fazer as tais contratações sem o SNS ficar endividado, mas não fazemos reformas estruturais que nos permitam, no futuro, ter orçamentos equilibrados. Estamos sempre a adiar o problema.

Quais seriam essas reformas?

É preciso um esforço grande, principalmente na área dos recursos humanos, a área mais difícil. O que sentimos, e o que dizem os profissionais no SNS, é que estão desgastados, que não sentem reconhecimento, nem financeiro, nem formal. Há uma tendência para saírem. É muito curioso, se formos ver, o número de enfermeiros e de assistentes operacionais aumentou, mas o de médicos, desde janeiro, diminuiu. Num contexto de pandemia, há uma diminuição do número de médicos. Parte disso explica-se pelos concursos para jovens, para o internato, que não foram feitos atempadamente, mas também porque continuam a haver saídas para o privado, para a reforma, para o estrangeiro… Como é que conseguimos manter esses profissionais? Por exemplo, a reforma dos cuidados de saúde primários foi muito interessante, mas já tem 15 anos. É preciso relançá-la, criar novos indicadores, novos incentivos, porque estão esgotados ou já não batem certo com as necessidades. O que é preciso é, dentro dos hospitais e nos centros de saúde, voltar a dar autonomia e responsabilidade aos profissionais. E, no caso dos hospitais, é preciso haver incentivos financeiros e reconhecimento. Senão, vamos continuar a aumentar a despesa.

No contexto atual, os incentivos e reconhecimento são ainda mais pertinentes?

Sim. O desgaste dos profissionais é particularmente importante, devido à pandemia. É preciso motivar as pessoas, não apenas para os doentes covid, mas porque acumulámos um atraso muito grande nas cirurgias e nas consultas. Como dizer às pessoas “agora têm de trabalhar muito mais para recuperar tudo o que não foi feito”? É preciso criar equipas multidisciplinares motivadas, com autonomia e responsabilidades, disponíveis e com vontade de fazer esse trabalho. Outro problema, já antigo, é o da colaboração dos hospitais com os cuidados de saúde primários. Os centros de saúde têm sido muito bons no seguimento dos doentes crónicos, com diabetes e hipertensão, por exemplo, e têm dado um apoio substancial face à covid-19. Mas nem sempre têm capacidade e disponibilidade para resolver situações agudas. O reflexo, muitas vezes, é reencaminhar para as urgências ou para a consulta hospitalar. Devemos dar autonomia e empoderar os cuidados de saúde primários, para que consigam dar melhor resposta.

 
“É preciso motivar as pessoas, não apenas para os doentes covid, mas porque acumulámos um atraso muito grande nas cirurgias e nas consultas”, defende Julian Perelman.

Porque não conseguem os cuidados de saúde primários resolver as situações?

Há um problema de organização e de meios. As Unidades de Saúde Familiar (USF) têm indicadores de qualidade a cumprir, muito centrados, por exemplo, no seguimento dos diabéticos e dos hipertensos, das grávidas e dos recém-nascidos, e no rastreio do cancro. Têm-se focado muito nessa parte, e muito menos na resolução dos pequenos problemas. Por exemplo, uma criança com uma ferida não pode ser suturada num centro de saúde. E não faz muito sentido que tenha de ir às urgências. Com a covid-19, uma criança com tosse e febre é um problema para o qual, à partida, o centro de saúde deve estar na primeira linha, mas nem sempre tem capacidade para o resolver. Não há material.

Essa falta de material implica um grande investimento?

Em termos orçamentais, é uma parcela pequena. Não estou muito convencido com a opção que aparece no Plano de Recuperação e Resiliência, onde se diz que é preciso dotar os centros de saúde com equipamentos para fazer exames mais complexos. Pode-se comprar o equipamento, mas onde é que se vai procurar os profissionais? Falo de coisas muito simples e que os centros de saúde têm capacidade para fazer. Não preciso de contratar radiologistas, nem técnicos especializados.

É preciso mudar os indicadores das Unidades de Saúde Familiar?

Sim, para os adequar àquilo que realmente são as necessidades. É preciso que os centros de saúde possam e sejam incentivados a contribuir para o sistema de saúde, para o SNS como um todo. E que sejam incentivados a colaborar muito mais com os hospitais, por exemplo, para a redução das urgências desnecessárias. Com os indicadores que temos, receio que estejamos a dar um sinal errado aos centros de saúde e às USF. Dizemos para se concentrarem numa determinada área, e talvez não esteja aí a grande prioridade. Há utentes seguidos, por doença crónica, nos hospitais, quando podiam sê-lo nos centros de saúde, por exemplo, na área da psiquiatria e da diabetes. Insistiu-se muito na colaboração dos hospitais com os centros de saúde, para reencaminhar as urgências e o seguimento de doentes, mas há centros de saúde que não estão disponíveis para colaborar, porque não têm grande coisa a ganhar e não é a missão que lhes é dada. Penso que está errado, que deveriam ser, por norma, obrigados ou incentivados a colaborar. São estas reformas estruturais, da maneira como funcionamos e nos organizamos, que deveriam estar em primeira linha nos orçamentos.

Que análise faz da colaboração entre o público e o privado?

É uma questão, obviamente, muito polémica, muito politizada. É engraçado, porque vem relançar o grande debate da Lei de Bases da Saúde. Na altura, acabou por ser votada a lei que diz que o SNS é central e só pode recorrer aos privados e ao setor social de forma complementar, quando não consegue dar resposta. A situação atual pode enquadrar-se nessa incapacidade de dar resposta... suspeito que não vamos ter grande escolha. O grande problema é saber em que condições é que essa colaboração vai acontecer. Será que os privados estão disponíveis para seguir doentes covid ou apenas querem fazer as cirurgias que o SNS não consegue fazer? Se respondem à covid, vão seguir os doentes durante a totalidade do tratamento? E, depois, há a questão do preço. Mesmo que haja uma requisição civil de hospitais privados, é preciso pagar aos profissionais. Os privados vão, logicamente, pedir um preço por internamento. Vamos pagar o preço que se paga no SNS, ou vamos ter de pagar um preço superior? Não estou por dentro do que está a acontecer no Ministério da Saúde, mas creio que esse trabalho terá sido feito. Gostaria que os privados contribuíssem para a atividade covid, e não apenas para a não-covid, que é mais interessante para eles. Não me parece justo que o privado fique com a fatia boa do bolo, e o SNS a tratar das atividades não rentáveis, complicadas. Mas isso depende da capacidade negocial do Estado.

Como se resolve a questão de os doentes não-covid ficarem para trás?

É uma questão de organização e de articulação. Como é que se pode canalizar os casos covid para determinados hospitais, para permitir a outros concentrarem-se nas atividades não-covid? Esta pandemia vem clarificar e agravar os problemas que já existiam. Como é que conseguimos trabalhar em rede e organizarmo-nos para canalizar as urgências para determinados locais? É necessário reforçar as equipas, para se conseguir recuperar o atraso das consultas e das cirurgias. Não vamos escapar à necessidade da chamada contratualização interna, ou seja, que dentro dos hospitais possa haver possibilidade de fazer contratos com os diferentes departamentos, fixando metas claras de recuperação da atividade. Tem de haver possibilidade de responsabilização e de reconhecimento das equipas. E esse é o grande desafio para o próximo ano. Não é só dizer “vamos contratar mais”. É também o grande desafio organizacional de motivar as equipas e dar-lhes as ferramentas e os instrumentos para cumprirem as metas e contribuírem para o sistema.

No Orçamento do Estado, estão previstos 19 milhões para a saúde mental. Que comentário lhe merece esse montante?

Fico muito contente que esse tema esteja no Orçamento do Estado. Na maior parte das áreas, o SNS dá uma boa resposta. Mas há duas em que Portugal tem um atraso grave: a saúde mental e os cuidados continuados. Um estudo epidemiológico feito pela Nova Medical School, da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova, mostra que, ao longo da vida, 20% da população tem problemas de saúde mental graves ou moderados. Portanto, temos uma prevalência muito elevada. E isso envolve uma carga social e económica muito pesada, com implicações graves na qualidade de vida da população, na capacidade de funcionar, de contribuir para a economia... É um problema gravíssimo, e a resposta tem sido muito insuficiente. As pessoas têm problemas de saúde mental e não conseguem aceder, em tempo útil, a cuidados de saúde. E porquê? Porque os centros de saúde não têm tido capacidade de resposta. Os médicos de família não estão preparados. Não estou a falar de depressão grave, nem de doentes psicóticos, que devem ser seguidos por um especialista, mas da pequena depressão, das perturbações de ansiedade. Os problemas menores, a que os centros de saúde deveriam dar resposta. As pessoas vão para a consulta hospitalar e não há psiquiatras suficientes.

Pelo que sei, a verba prevista no Orçamento destina-se à criação de equipas de saúde mental comunitárias, que podem estar ligadas a centros de saúde, mas trabalham na comunidade. É um passo muito positivo. Outra resposta será a possibilidade de cuidados continuados de saúde mental: para doentes graves, com problemas de esquizofrenia, que não podem funcionar sem apoio, haver instituições ou residências acompanhadas. Os 19 milhões chegam? Não sei. Receio que sejam engolidos pela máquina. Tem de haver uma vontade política fortíssima. A coordenação do Plano Nacional de Saúde Mental tem de ter acesso às verbas para que isto seja implementado. Antes de pensar se o dinheiro vai chegar, quero saber como vai ser utilizado, para fazer o quê, e quem é que vai estar no terreno a implementar as soluções. Senão, o dinheiro desaparece.

A decisão sobre a aplicação dos fundos europeus será uma decisão nacional, ou há orientações ou exigências ao nível europeu?

Não sei exatamente qual é a verba que veio para a saúde, mas está prevista. O Plano de Recuperação, inclusive ao nível europeu, refere que a saúde deve ser um elemento central desta recuperação. No Orçamento do Estado, é mencionado que uma parte substancial deveria ir para investimento − e fala-se de investimento na rede, ou seja, na criação de novos centros de saúde, de USF, de investimento em novos hospitais ou na melhoria dos existentes e em equipar centros de saúde. Penso que também parte do investimento se destina a recursos humanos. Estou convencido de que é preciso investir no SNS. Investir em equipamentos e em instalações, porque, durante anos, sobretudo com a troika, houve uma falta de investimento brutal. As condições de trabalho nos hospitais públicos estão muito degradadas. O que me deixa mais preocupado é como vai ser feito esse investimento: temos ou não temos uma ideia clara de como se encontra a rede hospitalar? Se não temos uma ideia clara do existente, das taxas de ocupação, das instalações, do nível de degradação dos equipamentos e das instalações, como é que podemos planear o investimento? Uma ideia clara é, por exemplo, dizer onde estão as áreas do país mais carenciadas e onde precisamos, ou queremos, reforçar a oferta. Há certas áreas do país onde, com muita pena minha, a oferta privada já ocupa o espaço.

Onde há um maior reforço da oferta privada na saúde?

No Algarve. A situação está muito complicada, porque houve falta de investimento, houve decisões que me parecem duvidosas. Por exemplo, o facto de se criar um grande centro hospitalar que agrupa Faro e Portimão. A organização desse centro nunca funcionou realmente como um centro. Houve decisões erradas e dificuldades de organização e de gestão. E uma entrada fortíssima dos privados no Algarve, que conseguiu ir buscar pacientes com mais dinheiro.  O privado está a conseguir captar todos os recursos humanos do SNS. O Centro Hospitalar do Algarve está com enormes dificuldades. Temos de pensar o que queremos fazer. Queremos voltar a dar força ao SNS? Implicaria, por exemplo, repensar se queremos um grande centro hospitalar ou se vale a pena voltar a descentralizar. Portimão e Faro não funcionam bem, temos de voltar a dividir. Não sou grande conhecedor da situação do hospital do Algarve, mas, em todo o caso, a fusão não está a funcionar bem. Ou, então, repensar o agrupamento. Ou seja, torná-lo um verdadeiro agrupamento, com hospitais separados a funcionar verdadeiramente em rede. Mas há vários centros hospitalares onde pusemos um chapéu por cima de tudo, mas a rede não funciona. Esperava-se que o centro hospitalar fosse uma forma de criar colaborações e funcionamento em rede, mas continua tudo na mesma. Aliás, os estudos dizem isso: esperava-se que as fusões permitissem melhorar a qualidade e reduzir os custos, mas não aconteceu nada. Não se obteve grandes ganhos.

Nem em qualidade nem em custos?

Não. O Algarve é um caso paradigmático. É onde a fusão não tem ajudado. O que queremos para o Algarve? Criar uma verdadeira rede dentro do SNS? Dar força à equipa, pagando melhor aos profissionais, melhorando a gestão, os administradores hospitalares, para uma verdadeira gestão de centro hospitalar? Estamos disponíveis para reforçar, para investir, para dar mais equipamentos? Ou, então, consideramos que a causa está perdida e que mais vale pagar aos privados para fazer aquilo que o SNS não está a conseguir fazer. Penso que é o momento em que essa questão se coloca.

Que grandes ensinamentos nos trouxe a pandemia?

Que o SNS está na primeira linha e que tem capacidade de resposta. Mas o grande ensinamento é que é preciso capacidade de planeamento a muito, muito curto prazo. Para isso, são necessárias equipas com capacidade de planear os serviços de cuidados de saúde primários hospitalares, mas também a resposta de saúde pública: planear a prevenção, os rastreios… Isso é o ponto essencial. Só com bom planeamento se podem fazer orçamentos com sentido e saber onde é preciso investir. Esta pandemia vem pôr a nu a dificuldade em planear. Vejo lacunas ao nível das entidades gestoras do SNS. A Administração Central do Sistema de Saúde, a Direção-Geral da Saúde e as Administrações Regionais de Saúde é que deveriam fazer o planeamento, a articulação entre entidades, e pensar onde e como é preciso investir. E é aí que estamos seriamente desfalcados. Faltam pessoas para fazer o trabalho, e tem havido uma dificuldade enorme em reter profissionais, porque os salários são pequenos e o reconhecimento é muito baixo.

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