Seguro de saúde: as coberturas que fazem diferença quando precisa de cuidados médicos

Os seguros de saúde distinguem-se pelas coberturas que oferecem e pelo preço. Algumas apólices incluem apenas proteção básica, enquanto outras abrangem estomatologia, medicamentos e até tratamentos no estrangeiro. Saber o que está incluído – e o que fica excluído – é essencial para evitar custos inesperados. Escolher um seguro apenas pelo preço pode sair caro quando surge um problema de saúde. Antes de contratar, vale a pena perceber como funcionam os limites, as exclusões e os diferentes tipos de cobertura disponíveis.

Quais são as principais coberturas de um seguro de saúde?

As coberturas mais comuns dos seguros de saúde dividem-se em várias áreas de proteção médica e hospitalar.

• Internamento hospitalar
• Consultas, exames e tratamentos em ambulatório
• Estomatologia e medicina dentária
• Parto
• Medicamentos
• Próteses e ortóteses

A hospitalização inclui normalmente as coberturas com maior impacto financeiro, como cirurgias, internamentos e tratamentos oncológicos. Presente na base de todas as apólices, inclui o pagamento da diária hospitalar, aluguer do quarto, honorários dos médicos, enfermeiros e anestesistas e elementos auxiliares de diagnóstico (testes e exames necessários para o diagnóstico).

Qual o capital a contratar para hospitalização? Não existe um valor universal, mas capitais muito baixos podem ser insuficientes perante uma cirurgia complexa ou internamento prolongado.

Ambulatório: porque pesa tanto?

Embora a hospitalização seja a cobertura mais cara, o ambulatório costuma ser a mais utilizada no quotidiano, dado que, por regra, inclui:

• consultas e clínica geral e especialidades;
• exames médicos;
• análises clínicas;
• tratamentos; 
• pequenas cirurgias.

Há situações em que a cobertura de ambulatório pode ser particularmente útil. É o caso das pessoas que precisam de acompanhamento médico regular e exames frequentes, como os doentes crónicos, e das famílias com crianças.

Seguro de saúde cobre tudo?

Não. Mesmo os seguros de saúde mais completos têm exclusões e limites. Eis as despesas mais frequentemente excluídas:

• tratamentos estéticos;
• doenças preexistentes;
• fertilidade e procriação medicamente assistida;
• certos produtos de saúde e medicamentos. Por exemplo, produtos de higiene e cosméticos, vacinas, contracetivos e medicamentos de venda livre;
• terapias alternativas.

Muitas vezes, os consumidores deparam-se com a recusa de pagamento de despesas de saúde por parte das seguradoras. Porquê? As razões mais comuns são:

• não ter contratado a cobertura em causa;
• período de carência ativo;
• exclusão prevista no contrato;
• ausência de pré-autorização.

O que diferencia os seguros mais baratos dos mais caros?

O preço do seguro está normalmente ligado ao número e tipo de coberturas incluídas, aos limites e capital e às franquias (valores a cargo do segurado).

Vale a pena contratar a cobertura de estomatologia?

A medicina dentária é uma das áreas com maior carência no Serviço Nacional de Saúde, o que leva muitos consumidores a procurarem esta cobertura, que nem sempre está presente na apólice. Pode compensar acrescentá-la se necessita de limpezas (nalguns casos, são gratuitas na rede) ou tratamentos regulares e para famílias com filhos que precisem de aparelhos dentários (ortodontia). Mas é preciso ter algum cuidado na escolha.

A cobertura de estomatologia será menos útil nos casos em que o plafond anual é muito reduzido, existem muitas exclusões ou a rede da seguradora é limitada.

Como funcionam os períodos de carência?

Os períodos de carência impedem a utilização imediata do seguro em determinadas situações. Um exemplo emblemático é o período de carência para parto. O número de dias impostos, por norma, impede a utilização da cobertura nas situações em que a mulher já está grávida aquando da contratação do seguro.

O que está incluído na cobertura de parto?

Além do parto natural, estão cobertas a cesariana e a interrupção espontânea de gravidez. A seguradora paga a diária hospitalar da mãe e do recém-nascido, os honorários médicos do obstetra e do pediatra, a sala de operações e os medicamentos ministrados. Em muitos casos, esta cobertura está integrada na hospitalização, tendo um limite de capital próprio. Exclui despesas de caráter particular e com acompanhantes.

Rede médica ou liberdade de escolha?

“Com o seguro de saúde, posso escolher qualquer médico?” Esta é outra dúvida que surge com alguma frequência. Mais uma vez, depende do contrato. Se este indicar que apenas tem acesso à rede, só poderá escolher profissionais dentro desta. O valor a pagar é acordado entre a seguradora e o prestador, sendo mais baixo do que o praticado para os clientes em geral.

A maioria das seguradoras trabalha com redes profissionais, mas algumas apólices também permitem o reembolso. Esta modalidade permite escolher livremente o medico, o hospital ou a clínica. O consumidor paga a totalidade na altura em que recorre ao serviço e apresenta a fatura à seguradora, que devolve a percentagem que consta no contrato. Por regra, fica mais carro para o consumidor do que o recurso à rede.

O que comparar antes de contratar?

Antes se decidir por um seguro de saúde, além do prémio anual, importa comparar:

• capitais anuais;
• exclusões;
• copagamentos;
• redes médicas, nomeadamente, se a sua região é bem servida pelas mesmas;
• períodos de carência;
• limites de idade para a contratação e permanência no seguro;
• cobertura no estrangeiro. 

Pequenas diferenças nas condições da apólice podem representar centenas ou milhares de euros em despesas futuras.