Infertilidade: causas, prevenção e tratamento

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a infertilidade é uma doença do sistema reprodutivo que se caracteriza pela incapacidade de engravidar depois de 12 ou mais meses de relações sexuais regulares e sem uso de contraceção. 

A infertilidade pode ser primária, quando não houve uma gravidez prévia, e secundária nas demais situações, mesmo que a gravidez tenha sido ectópica ou resultado em aborto. 

Diferente de esterilidade - que é a total incapacidade de um homem ou mulher gerar filhos biológicos devido a limitações nos seus sistemas reprodutivos -, a infertilidade pode ocorrer devido a fatores masculinos, femininos ou a causas inexplicáveis (algumas delas preveníveis). 

Tratar a infertilidade, frequentemente, envolve o recurso a técnicas de procriação medicamente assistidas (PMA).

Prevalência da infertilidade

A infertilidade humana é reconhecida pela OMS como um problema de saúde pública global. A prevalência é difícil de avaliar, apesar de as estimativas sugerirem que uma em cada seis pessoas em idade reprodutiva enfrenta infertilidade em algum momento da vida.

É comum afirmar-se que a prevalência da infertilidade conjugal é de 15-20% na população em idade reprodutiva, com 40% das causas associadas ao sexo masculino, 40% ao sexo feminino, 10% aos dois sexos (combinada) e 10% de causa inexplicada ou desconhecida (idiopática).

Causas da infertilidade

As causas de infertilidade são múltiplas e podem, ou não, estar associadas a anomalias do sistema reprodutor masculino ou feminino. 

No geral, é possível identificar uma proporção muito semelhante entre os fatores de ordem feminina e masculina, com particular destaque para os problemas na ovulação, a doença das trompas uterinas ou do útero, a endometriose e as anomalias na produção de espermatozoides.

Em alguns casos, não é possível determinar a causa da infertilidade. A investigação deve desenvolver‐se de forma faseada e abranger, simultaneamente, os dois elementos do casal.

A fertilidade pode ser influenciada por diversos fatores, como:

• idade de conceção da mulher, sobretudo se for acima dos 35 anos;
• tipo e frequência das relações sexuais;
• consumo de tabaco, álcool ou drogas ilícitas;
• utilização de determinados medicamentos, uma vez que a exposição a quimioterapia ou radioterapia, por exemplo, pode interferir na capacidade reprodutiva por mecanismos diversos;
• alguns hábitos alimentares e estilos de vida, como a obesidade;
• certos tipos de trabalho ou lazer, como é o caso da exposição profissional a determinados poluentes e toxinas, que pode prejudicar os gâmetas, reduzindo o seu número e qualidade. Além disso, a prática de exercício excessivo, trabalho físico intenso ou por turnos, e o stress podem ter implicações na fertilidade do casal;
• alterações significativas do peso (o IMC recomendado é entre 19 e 29);
• doenças infeciosas, como algumas infeções sexualmente transmissíveis ou outras doenças que afetam o aparelho reprodutor;
• certos problemas do foro genético, endocrinológico ou do sistema imunitário.

Prevenção

Algumas causas da infertilidade são possíveis de prevenir. Por exemplo, é importante adotar um estilo de vida saudável desde cedo, que passa por combater o sedentarismo e a obesidade, evitar a exposição a poluentes e o consumo de tabaco, álcool e drogas. Também se devem prevenir as infeções sexualmente transmissíveis.

Outra forma de prevenção da infertilidade passa por avançar para a conceção antes dos 35 anos da mulher. No entanto, há situações em que o adiamento da gravidez pode ser desejado ou até mesmo necessário. Nesses casos, o recurso a técnicas de preservação do potencial reprodutivo pode ser uma opção a considerar.

A preservação do potencial reprodutivo consiste num processo de conservação de gâmetas (ovócitos ou espermatozoides) ou tecidos reprodutivos (ovocitário ou testicular) para uso posterior. Beneficiam deste processo pessoas que, por diversas razões, possam vir a enfrentar problemas de fertilidade.

A avaliação, o aconselhamento e as opções de preservação do potencial reprodutivo vão depender da situação clínica concreta, da sua gravidade, da urgência do tratamento e da idade da pessoa. 

Este processo não é garantia para a obtenção de uma gravidez, apenas assegura uma reserva de células reprodutoras que poderão vir a ser utilizadas no futuro.

Diagnósticos e tratamentos

O tratamento da infertilidade tem conhecido evolução e progressos constantes, exigindo uma avaliação que envolve várias etapas, progressivamente mais complexas e específicas.

A primeira abordagem pressupõe uma avaliação global, feita a nível dos cuidados de saúde primários, que inclui o levantamento dos estilos de vida e da história sexual dos elementos do casal. Os dados obtidos são um suporte indispensável para a orientação dos exames complementares a fazer.

A referenciação para a Consulta de Apoio à Fertilidade é, habitualmente, feita pelo médico de família ou pelo médico que acompanha a mulher em caso de doença. 

Durante o processo de diagnóstico e tratamento, será exigido aos casais grande empenho e disponibilidade, por isso, o aconselhamento deve fazer-se em conjunto e a informação dada tem de ser clara. No essencial, o esclarecimento da situação deve permitir ao casal tomar decisões informadas e seguras ao longo de todo o processo. 

Cerca de 22% das pessoas que se submetem a tratamentos de reprodução assistida relatam ansiedade durante todo o tratamento e 10% acabam por ter sintomas depressivos. Por isso, o apoio psicológico poderá assumir particular importância.

Atualmente, existe um vasto espectro de tratamentos disponíveis para a infertilidade, dependendo do diagnóstico estabelecido. Para muitos casais, o acesso a esses tratamentos é dificultado pelas longas listas de espera no setor público e pelos elevados custos no setor privado. 

Alguns medicamentos destinados ao tratamento da infertilidade, em especial os da procriação medicamente assistida, são comparticipados em 90%.

O tratamento mais simples consiste na indução da ovulação (por meio de comprimidos orais ou medicação injetável) para promover a ocorrência da ovulação num determinado momento do ciclo menstrual. Deste modo, facilita-se a determinação do período fértil e o momento mais apropriado para a relação sexual.

Caso falhe a abordagem com indutores de ovulação, pode indicar-se o recurso a tratamentos de procriação medicamente assistida. Estes também podem ser uma primeira opção se forem identificados outros fatores de infertilidade que tornem desadequada a simples indução da ovulação.

Tratamentos de procriação medicamente assistida

As técnicas de tratamento de situações de infertilidade conjugal com apoio laboratorial são designadas por Procriação (ou Reprodução) Medicamente Assistida (PMA).

Em Portugal, a lei aplica-se às seguintes técnicas de PMA: inseminação artificial; fertilização in vitro; injeção intracitoplasmática de espermatozoides; transferência de embriões, gâmetas ou zigotos; diagnóstico genético pré-implantação; e outras técnicas laboratoriais de manipulação gamética ou embrionária equivalentes ou subsidiárias. 

O limite mínimo legal de idade para acesso aos tratamentos de PMA é de 18 anos. O limite máximo é de 50 anos para a mulher, não havendo limite para o parceiro masculino. No entanto, estes tratamentos só têm financiamento público se forem realizados antes dos 40 anos da mulher (para as técnicas de fertilização in vitro - FIV e microinjeção intracitoplasmática de espermatozoides - ICSI) ou antes dos 42 anos da mulher no caso da inseminação artificial. 

Os tratamentos de PMA só ser realizados em centros (públicos e privados), devidamente autorizados para executar estas técnicas. Consulte a lista de centros disponíveis.

Nos centros públicos, cada casal tem direito a efetuar três inseminações artificiais e três ciclos de fertilização in vitro (FIV) / microinjeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) com transferência de embriões, desde que não seja ultrapassado o limite de idade da beneficiária. As transferências de embriões criopreservados não são incluídas na contagem deste limite de três ciclos.

Conheça abaixo alguns exemplos de técnicas de PMA.

Inseminação Artificial (IA)

A Inseminação Artificial inicia-se após o período menstrual com a administração de fármacos por via oral ou injetável. O objetivo é promover a ocorrência da ovulação num determinado momento (identificado ecograficamente), altura em que os espermatozoides, depois de devidamente preparados em laboratório, são introduzidos no útero através de um pequeno cateter. 

Recorre-se a inseminação artificial nas seguintes situações:

• problemas de ovulação;
• alterações ligeiras do número e motilidade dos espermatozoides;
• disfunções sexuais;
• infertilidade de causa inexplicada de curta duração, quando após o estudo do casal não se encontra uma explicação para a infertilidade;
• necessidade de recorrer à doação de espermatozoides por ausência da sua produção.

A IA é um tratamento relativamente simples e indolor, com taxas de sucesso que rondam os 10% por cada tentativa. Nos casos de utilização de espermatozoides doados, as taxas podem ultrapassar os 15 por cento. 

Fertilização in Vitro (FIV)

O recurso à FIV tem um âmbito bastante mais alargado do que o da Inseminação Artificial. As indicações mais frequentes são:

• obstrução ou ausência bilateral das trompas uterinas;
• endometriose;
• insucesso dos tratamentos mais simples como a indução da ovulação e a IA.

A FIV também se inicia após o período menstrual. A estimulação dos ovários é efetuada com medicação injetável durante um período médio de 10 dias. O objetivo será obter um determinado número de ovócitos (idealmente próximo de 10).

A ecografia e eventuais análises ao sangue vão determinar o momento ideal para a colheita dos ovócitos, efetuada por via vaginal, sob sedação ligeira para ser indolor. No mesmo dia, efetua-se uma colheita de espermatozoides que, depois de preparados em laboratório, são colocados em incubação com os ovócitos.

Em média, a taxa de fecundação é cerca de 70 por cento. Após um período de desenvolvimento, que pode durar entre 2 a 5 dias, um a dois embriões são transferidos para o útero da paciente num processo simples e indolor que não requer qualquer tipo de sedação.

Cerca de duas semanas após a transferência embrionária, faz-se um teste sanguíneo que determinará a ocorrência ou não de gravidez. As taxas de sucesso da FIV rondam os 25% a 30% por cada tentativa.

Microinjeção Intracitoplasmática de Espermatozoide (ICSI)

A ICSI tem como principais indicações as seguintes situações:

• infertilidade masculina grave;
• casos de fecundação nula ou muito baixa numa FIV anterior.

A Microinjeção Intracitoplasmática de Espermatozoide é em tudo semelhante à FIV no que diz respeito às diferentes fases do processo, com exceção para a técnica utilizada para a fecundação dos ovócitos. Neste caso, seleciona-se um espermatozoide para injeção direta no ovócito, daí a designação de microinjeção.

A taxa de sucesso da ICSI é ligeiramente inferior à da FIV, embora se admita que as situações de pior prognóstico quando é colocada a indicação de ICSI possam explicar essa menor taxa de sucesso.

Transferência de Embriões Criopreservados (TEC)

Atualmente, a taxa de sobrevivência dos embriões, após a sua descongelação, é alta e as taxas de sucesso são sobreponíveis às da transferência de embriões "a fresco".

A TEC visa garantir que o útero (endométrio) se encontra em condições ideais para a implantação do embrião quando este for transferido. Para que tal aconteça, pode recorrer-se à administração de um suplemento de estrogénios ou, simplesmente, "aproveitar" as condições naturais criadas pelo próprio organismo, nos casos de pacientes com ciclos menstruais regulares.

Os tratamentos de PMA podem trazer complicações, apesar de hoje em dia serem muito menos frequentes. A complicação mais grave e a mais comum poderá ser uma gravidez múltipla, com as implicações que traz para a grávida e para os recém-nascidos. Este é o motivo que leva as autoridades competentes a insistirem na transferência preferencial de apenas um embrião para a cavidade uterina em cada tentativa, nomeadamente em mulheres com menos de 35 anos.

Uma outra complicação, felizmente rara, é a síndrome de hiperestimulação dos ovários. Resulta de uma resposta excessiva dos ovários à medicação, com alterações hormonais associadas que, em casos extremos, pode obrigar a internamento hospitalar. No entanto, a monitorização da doente durante o tratamento e a utilização de fármacos específicos permitem que a sua incidência seja inferior a um por cento. 

Mitos sobre a infertilidade

Os mitos sobre a infertilidade perpetuam ideias erradas que, muitas vezes, aumentam o sofrimento emocional de quem enfrenta esta realidade. A DECO PROteste responde às principais dúvidas.

A infertilidade é apenas um problema feminino.
Falso. É comum afirmar-se que a prevalência da infertilidade conjugal é de 15% a 20% na população em idade reprodutiva. A taxa de infertilidade masculina é similar à taxa de infertilidade feminina. 

A idade não é um fator importante na fertilidade.
Falso. A idade é um dos fatores mais determinantes na fertilidade, especialmente para as mulheres. À medida que a mulher envelhece, a quantidade e a qualidade dos óvulos diminuem, tornando mais difícil engravidar após os 35 anos. A partir dos 38 anos, para além da diminuição do número de ovócitos, uma grande quantidade destes poderão ter alterações genéticas, que podem inviabilizar uma gravidez normal. Embora a fertilidade masculina também decline com a idade, este efeito é geralmente menos acentuado.

O estilo de vida não afeta a saúde reprodutiva.
Falso. O estilo de vida tem um impacto considerável na fertilidade. Manter uma alimentação equilibrada, praticar atividade física regularmente e manter um peso saudável são fatores que promovem a saúde reprodutiva. Em contraste, o tabagismo, o consumo excessivo de álcool e o uso de drogas podem afetar negativamente a qualidade do esperma e a função hormonal, prejudicando a saúde reprodutiva.

Obesidade e stress interferem com a fertilidade.
Verdade parcial. A obesidade tem evidências científicas consistentes de que prejudica a fertilidade, tanto em homens como em mulheres. No entanto, o impacto do stress na fertilidade ainda não é totalmente claro. Os casais devem ser informados que as situações de stress, para além de poderem afetar a relação do casal, estão frequentemente relacionadas com diminuição da líbido, das relações sexuais e com a disfunção eréctil. Podem, inclusive, contribuir para o problema de infertilidade, embora seja incorreto relacionar a infertilidade apenas com o stress. 

Infeções sexualmente transmissíveis podem causar infertilidade.
Verdade. A clamídia e a gonorreia são causas comuns e evitáveis de Doença Inflamatória Pélvica (DIP), que pode afetar a fertilidade. Se não tratadas, cerca de 10% a 15% das mulheres com clamídia desenvolvem DIP. Além disso, a clamídia pode provocar infeções nas trompas de falópio, sem sintomas visíveis. A DIP e as infeções "silenciosas" podem danificar permanentemente as trompas, o útero e os tecidos adjacentes, prejudicando a fertilidade.

Os métodos contracetivos têm um impacto negativo na fertilidade.
Falso. É consensual que o uso de métodos contracetivos hormonais e de barreira não afeta negativamente a fertilidade futura e pode até protegê-la, ao reduzir o risco de infeções. Pode haver um pequeno aumento no tempo necessário para engravidar após o uso prolongado de contraceção hormonal, mas a maioria das mulheres retoma a ovulação nos meses seguintes à interrupção do método. Apenas o uso de contracetivo injetável pode estar associado a um atraso maior no retorno dos ciclos menstruais regulares, pela persistência de metabolitos ativos em circulação durante períodos mais ou menos prolongados.

O tratamento de infertilidade garante a gravidez.
Falso. Apesar dos avanços nos tratamentos de infertilidade, não há garantia de que um tratamento resulte em gravidez. A taxa de sucesso varia consoante vários fatores, como a causa da infertilidade, a idade da mulher, o tipo de tratamento escolhido, entre outros.

A causa da infertilidade é sempre tratável.
Falso. Em alguns casos, a causa da infertilidade não pode ser tratada, como em malformações congénitas (ausência de útero ou ovários) ou na menopausa precoce. Nestas situações, podem ser consideradas alternativas como a gestação de substituição ou o uso de gâmetas de doadores (óvulos ou espermatozoides de doadores). Em Portugal, ambas as situações estão previstas na lei e estão devidamente regulamentadas.