Reclamação — Recusa Indevida de Reembolso

Exmos. Senhores, Venho por este meio apresentar reclamação formal relativamente à recusa de reembolso de despesas médicas referentes a sessões de psicoterapia realizadas a 10/11/2025, 17/11/2025 e 24/11/2025, no valor total de 180€ (três sessões de 60€ cada). I. DOS FACTOS 1. O reclamante realizou três sessões de psicoterapia nas datas de 10/11/2025, 17/11/2025 e 24/11/2025, no valor de 60€ cada, totalizando 180€. 2. Ao tentar submeter o pedido de reembolso através da aplicação da ASISA/AdvanceCare, o reclamante deparou-se repetidamente com impedimentos técnicos que impossibilitavam o envio das despesas pela via digital. Esta situação foi reportada à ASISA em múltiplas ocasiões, tendo sido recusado um método alternativo de submissão. 3. O reclamante submeteu o pedido de reembolso em 12/12/2025, dentro do prazo de 90 dias contados da data da última despesa (24/11/2025), conforme exigido pelo artigo 22.º, n.º 4, alínea e) das Condições Gerais. 4. Em 15/12/2025, a ASISA recusou o pedido por alegada falta de informação, sem identificar qualquer prazo para entrega da mesma e sem qualquer comunicação escrita nesse sentido. 5. O reclamante procedeu à obtenção de novo relatório médico junto do prestador de saúde e resubmeteu toda a informação em 20/03/2026. 6. Em 24/03/2026, a ASISA recusou novamente o pedido, alegando que haviam decorrido mais de 90 dias desde a data das despesas. Adicionalmente, um colaborador da ASISA indicou por via telefónica que, a partir da primeira resposta da seguradora, contaria também um novo prazo de 90 dias para resubmissão de informação. II. DO DIREITO 1. O prazo de 90 dias previsto no artigo 22.º, n.º 4, alínea e) das Condições Gerais é contado exclusivamente a partir da data de realização do ato médico. O pedido inicial foi submetido em 12/12/2025, dentro desse prazo, tendo a obrigação contratual sido integralmente cumprida pelo reclamante. 2. As Condições Gerais não preveem, em nenhuma das suas cláusulas, qualquer prazo de resubmissão contado a partir de uma resposta da seguradora. A regra invocada verbalmente por um colaborador da ASISA carece de qualquer suporte contratual e não pode, por isso, ser oponível ao reclamante. 3. O artigo 26.º das Condições Gerais estabelece que as comunicações e notificações entre as partes devem revestir forma escrita e ser prestadas por qualquer meio de que fique registo duradouro. Uma instrução transmitida verbalmente por telefone não preenche este requisito e não produz efeitos contratuais. 4. Os impedimentos técnicos da aplicação, reportados pelo reclamante em diversas ocasiões e sem que tenha sido disponibilizado um método alternativo de submissão, constituem um obstáculo imputável à própria seguradora, não podendo o reclamante ser prejudicado por dificuldades que lhe são alheias. 5. Não seria conforme à boa-fé contratual que a seguradora beneficiasse da sua própria recusa, e dos obstáculos técnicos por si não resolvidos, para criar uma situação de incumprimento de prazo por parte do reclamante. III. DO PEDIDO Face ao exposto, vem o reclamante solicitar: 1. A revisão e deferimento do pedido de reembolso no valor de 180€, relativo às sessões de psicoterapia realizadas a 10/11/2025, 17/11/2025 e 24/11/2025; 2. A identificação, por escrito, da cláusula contratual concreta que suporta a regra dos 90 dias contados a partir da primeira resposta da seguradora, invocada em chamada telefónica; 3. Resposta escrita e fundamentada à presente reclamação no prazo de 20 dias, nos termos do artigo 28.º das Condições Gerais. O reclamante reserva-se no direito de, não sendo obtida resposta satisfatória, escalar a presente reclamação ao Provedor do Cliente e à Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF).

Exmo(a). Sr(a)., ANTÓNIO VIDAL SANTOS, Acusamos a receção da reclamação apresentada, a qual mereceu a nossa melhor atenção. Após análise cuidada do processo e da documentação associada às despesas médicas referentes às sessões de psicoterapia realizadas em 10/11/2025, 17/11/2025 e 24/11/2025, cumpre-nos prestar os seguintes esclarecimentos: As despesas em causa encontram-se corretamente recusadas, uma vez que se verificam fundamentos contratuais distintos e autónomos que impedem o respetivo reembolso. Na sequência da reapreciação clínica do processo, foi apurado que as despesas submetidas se enquadram numa situação clínica pré‑existente, nos termos definidos nas Condições Gerais do contrato de seguro, motivo pelo qual não são passíveis de comparticipação. Este fundamento constitui, por si só, causa suficiente para a recusa das despesas, independentemente de quaisquer outros aspetos de natureza procedimental. Informamos, adicionalmente, que será remetida ao cliente carta corrigida, na qual este fundamento constará de forma expressa e inequívoca, substituindo comunicações anteriores que não o tenham refletido de forma adequada. Sem prejuízo do exposto, importa ainda esclarecer que a recusa com fundamento na ultrapassagem do prazo contratual de apresentação de despesas se encontra igualmente correta. Nos termos das Condições Gerais aplicáveis, o prazo máximo para apresentação de despesas é de 90 dias, sendo que, nos casos em que o processo é devolvido para suprimento de elementos em falta, a contagem do prazo retoma a partir da data dessa devolução. No caso concreto, a documentação foi devolvida ao reclamante em 15/12/2025 por insuficiência de informação clínica, tendo a nova submissão ocorrido apenas em 20/03/2026, ou seja, 95 dias após a devolução dos documentos. Deste modo, à data da reapresentação, o prazo contratual de 90 dias encontrava-se ultrapassado, razão pela qual o pedido não poderia ser admitido para efeitos de reembolso. Relativamente às restantes alegações apresentadas, esclarece‑se que as decisões da seguradora são tomadas com base nas Condições Gerais do contrato, independentemente de eventuais informações transmitidas verbalmente em contexto informal, sendo apenas juridicamente atendíveis as comunicações formalizadas por escrito. Acresce que, ainda que se admitisse como tempestiva a submissão inicial do pedido, tal circunstância não afastaria a aplicação da exclusão contratual por pré‑existência, a qual prevalece. Face ao exposto, mantêm‑se as decisões de recusa das despesas em apreço, com fundamento na existência de pré‑existência clínica, nos termos contratuais aplicáveis, e na ultrapassagem do prazo de apresentação aquando da reapresentação da documentação, após o limite de 90 dias. Reiteramos que será enviada ao reclamante carta corrigida refletindo de forma clara e completa os fundamentos aplicáveis ao caso, mantendo-nos disponíveis para prestar quaisquer esclarecimentos adicionais que se revelem necessários, dentro do enquadramento contratual aplicável. Encontramo-nos totalmente disponíveis para qualquer dúvida que tenha por conveniente, através do Nº 211 160 809 (chamada para a rede fixa nacional) ou do e-mail asisasaude@asisa.pt. NOTA: ao responder a este email, solicitamos o favor de não alterar o assunto. Com os nossos melhores cumprimentos, Rita Cortinhal Departamento de Reclamações ASISA Portugal asisasaude@asisa.pt + 351211 160 809 Chamada para a rede fixa nacional Reclamações dirigidas à ASISA devem ser formalizadas através do endereço de correio eletrónicoreclamacoes@asisa.pe acordo com os procedimentos estabelecidos ems:www.asisa.ptt/client-info. Avenida da República, n.º 35, Piso 6, 1050-186 Lisboa www.asisa.pt 31-03-2026 14:31:29 - : From Date31-03-2026 14:31:29To asisasaude@asisa.pt asisasaude@asisa.pt CcReply to SubjectReclamação —Recusa Indevida de Reembolso Reclamação — Recusa Indevida de Reembolso PRECAUCIÓN: Este correo electrónico se ha originado fuera de la Organización. Tenga especial precaución y no haga clic en enlaces ni abra archivos adjuntos a menos que reconozca al remitente y sepa que el contenido es seguro.