Exmos. Senhores,
Sou Tomadora da apólice de seguro de saúde, na qual o meu filho menor é beneficiário.
De acordo com as Condições Particulares contratadas, na cobertura de Despesas de Assistência Ambulatória, consta expressamente:
Terapia da Fala: 16 € por sessão em Rede
Fora da Rede: sem comparticipação
Todavia, ao recorrer a um prestador integrado na rede AdvanceCare (Policlínica Villas de Palmela), foi-me cobrado o valor de 27,50 € por sessão, sob a alegação de que a especialidade estaria contratada apenas através da “Rede Bem-Estar”.
Ora, essa distinção não consta em nenhum ponto da apólice contratada nem me foi previamente comunicada. Pelo contrário, no próprio site da AdvanceCare a Terapia da Fala surge listada na Rede Global.
Após reclamação inicial, foi-me reconhecido “lapso” e reembolsadas algumas sessões já realizadas. No entanto, fui posteriormente informada de que as sessões futuras não serão comparticipadas, obrigando-me a suportar um valor superior ao previsto no contrato.
Cumpre esclarecer que, embora a gestão operacional de reembolsos seja feita através da AdvanceCare, a responsabilidade final pelo cumprimento da apólice cabe exclusivamente à Generali Tranquilidade, enquanto seguradora. Tal resulta do Decreto-Lei n.º 72/2008 (Regime Jurídico do Contrato de Seguro), nomeadamente:
Art. 18.º – obrigação da seguradora de cumprir integralmente o contrato;
Art. 24.º – interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor em caso de dúvida.
Acresce que a situação descrita viola também a Lei n.º 24/96 (Lei de Defesa do Consumidor), nos seus artigos 6.º e 8.º, relativos ao direito à informação clara e à responsabilidade por informações incorretas ou enganosas.
Deste modo, solicito que a Generali assegure de forma imediata e inequívoca o cumprimento da apólice, garantindo que todas as sessões de Terapia da Fala em Rede sejam comparticipadas ao valor contratual de 16 € por sessão, com reembolso integral das diferenças já cobradas acima do valor previsto.
Aguardo resposta formal e esclarecedora a este pedido, de forma a evitar novos prejuízos e garantir a confiança no contrato celebrado.
