Exmos. Senhores,
Venho desta forma expor a falta de resposta por parte da seguradora Mudum e a não resolução do procedimento médico a que a minha filha tem que ser submetida o quanto antes.
Esta situação encontra-se pendente desde o dia 13 de Dezembro, data em que foi submetida a pré-autorização para o procedimento, por parte do hospital da Luz, diretamente para a seguradora.
Este pedido só foi respondido pela seguradora após o meu contacto de insistência no dia 27 de Dezembro por se estar a aproximar a data da marcação do procedimento que deveria ter acontecido no dia 3 de Janeiro de 2025.
A resposta que me foi enviada veio negada, foi rejeitado pela seguradora sem qualquer justificação. A informação que seguiu para o hospital por parte da seguradora foi uma informação diferente em que
A resposta por parte da seguradora a este pedido só surgiu após o meu contacto no dia 27 de Dezembro, uma resposta que indica a não comparticipação por parte do seguro. Não é mencionada qualquer justificação para a não cobertura por parte do seguro, deste procedimento.
Assim que foi possível foi enviado pelo hospital para a seguradora um relatório médico a justificar a necessidade do procedimento bem como os respectivos exames médicos que suportam essa mesma necessidade, vindo este procedimento na sequência da colocação de tubos em T feita dois anos antes e já na vigência desta mesma seguradora.
Foi recepcionada por parte do hospital resposta de aprovação apenas parcial, de 2 dos 4 códigos. O que não faz qualquer sentido e muito menos pelas razões contratuais suportadas para tal.
É alegado no documento a que tive acesso por parte do hospital, que o ato médico 47000015 de Timpanoplastia X2 não foi autorizado pela companhia Mudum por não estar abrangido nas condições do seguro, decisão que dizem estar suportada pelas condições gerais na cláusula 4º ponto 21 "O presente contrato nunca garante o pagamento de quaisquer prestações decorrentes de: Despesas com outros serviços que não são clinicamente necessários".
A informação que eu enquanto cliente recebi por parte da seguradora foi sempre sem qualquer justificação nem especificação.
Após esta justificação dada, a qual eu não concordo e não aceito, tomei a liberdade de fazer uma reclamação diretamente no site da companhia Mudum, conforme me foi indicado no dia 6 e 7 de Janeiro suportada por relatório médico do Prf. Paulo Vera Cruz e respetivo exame clinico:
"Venho por este meio reclamar da decisão por parte do corpo clínico da companhia de seguros relativamente à recusa da Timpanoplastia X2 necessária para a retirada dos tubos em T que vem na sequência da colocação dos mesmos à dois anos dentro da vossa vigência e da mesma apólice (que já vigorava com a Advancecare e terá transitado de igual forma e com as mesmas condições para a Mudum). É um procedimento clinicamente necessário e justificado em relatório médico feito pelo Professor Paulo Vera Cruz e enviado pelo hospital para V. Exas. Desta forma não aceitando esta decisão, exijo uma reavaliação do processo por parte do corpo clinico da seguradora, reforçando que seja tido em conta todo o histórico clinico anterior da Áurea. Ao serem colocados tubos em T é feita uma perfuração da membrana pelo que existe sempre a necessidade de reconstruir a membrana timpânica na sua retirada, restaurando a proteção à orelha média e com este procedimento melhorar significativamente a audição.
Cumprimentos. "
Esta reclamação até hoje não foi respondida, sendo apenas enviada uma resposta automática no dia 13 de Janeiro que tentariam responder brevemente.
Procuro com esta reclamação que a companhia de seguros faça nova análise com todo o histórico da minha filha Áurea e perceba a real necessidade deste ato médico, visto a menina apresentar falta de audição desde sedo e este procedimento vir em sequência da colocação dos tubos em T à dois anos na vigência desta mesma companhia e com esta mesma apólice de seguro.
Caso a minha filha não seja submetida a este procedimento ainda este mês, exijo que a companhia se responsabilize na totalidade por todo e qualquer dano auditivo que possa ser decorrente da falta deste procedimento ou do atraso do mesmo, já que o protocolo indica a retirada destes tubos em 2 anos (feitos a 02-01-2025).
