Seguros de saúde: coberturas à lupa

As coberturas de hospitalização, ambulatório e parto são as mais importantes, mas vários pacotes incluem outras que podem interessar: por exemplo, estomatologia, próteses e ortóteses, medicamentos, segunda opinião médica e doenças graves.

Hospitalização

Cobre despesas associadas a um internamento em hospital ou clínica por um período superior a 24 horas. Presente na base de todas as apólices, inclui o pagamento da diária hospitalar, aluguer do quarto, honorários dos médicos, enfermeiros e anestesistas e elementos auxiliares de diagnóstico (testes e exames necessários para o diagnóstico).

Os tratamentos durante o internamento estão cobertos, incluindo enfermagem geral, medicamentos e materiais usados (alguns planos incluem injeções e pensos), radioterapia, quimioterapia e transfusões de sangue. O transporte em ambulância de e para a unidade hospitalar é pago, desde que clinicamente aconselhável.

A garantia mais importante desta cobertura é a intervenção cirúrgica. Nesta incluem-se os honorários dos cirurgiões, ajudantes e anestesista, exames e materiais usados na operação, como próteses intracirúrgicas, oxigénio e reanimação, entre outros. Outra despesa importante garantida é o aluguer do piso de operações. Nos seguros de assistência e mistos (dentro da rede), as prestações previstas nesta cobertura necessitam de pré-autorização dos serviços médicos da seguradora.

Exclui despesas de caráter particular, como telefone ou televisão, enfermagem privativa e assistência ao domicílio. Por norma, as despesas com acompanhantes também não são contempladas, exceto no caso de internamento de crianças até 12 anos.

Ambulatório

Paga despesas com consultas de clínica geral ou de especialidade, exames auxiliares de diagnóstico e tratamentos em regime de ambulatório. Garante assistência hospitalar em regime externo: despesas com pequenas cirurgias sem internamento, honorários do cirurgião e dos ajudantes, material, sala de operações e, em alguns casos, o transporte em ambulância.

Na grande maioria das apólices, as consultas de psiquiatria estão sujeitas a um número limite de sessões. As sessões de fisioterapia têm um sublimite de capital, exigem prescrição médica e, por vezes, pré-autorização da seguradora.

De fora ficam exames de rotina, fisioterapia (exceto devidos a acidente coberto pelo seguro); exames e tratamentos de infertilidade ou de inseminação artificial; hemodiálise, tratamentos de obesidade, termas, medicinas alternativas (homeopatia e acupuntura, por exemplo); doenças profissionais e despesas de caráter particular.

Parto

Cobre despesas relativas à gravidez e ao parto. Além do parto natural, estão cobertas a cesariana e a interrupção espontânea de gravidez. A seguradora paga a diária hospitalar da mãe e do recém-nascido, os honorários médicos do obstetra e do pediatra, a sala de operações e os medicamentos ministrados. Em muitos casos, esta cobertura está integrada na hospitalização, tendo um limite de capital próprio. Exclui despesas de caráter particular e com acompanhantes.

Estomatologia

Paga despesas com consultas e tratamentos dentários. Em muitos seguros mistos, as despesas ao abrigo da cobertura de estomatologia só são garantidas quando realizadas na rede de prestadores da seguradora. Exclui aplicação de metais preciosos.

Próteses e ortóteses

Cobre custos com a aquisição ou aluguer de aparelhos que substituem um membro ou órgão (próteses) e auxiliares de uma função (ortóteses), desde que prescritos por um médico: por exemplo, cadeiras de rodas, camas articuladas, óculos e lentes de contacto graduadas, aparelhos auditivos, muletas e próteses ortopédicas.

De fora ficam óculos de sol, calçado ortopédico, colãs ou meias elásticas, cintas e colchões ortopédicos.

Medicamentos

Cobre despesas com medicamentos. Para evitar o recurso regular ao seguro para compensação de pequenas despesas, a maioria dos planos define uma lista de artigos excluídos: por exemplo, produtos de higiene e cosméticos, vacinas, contracetivos e medicamentos de venda livre.

Segunda opinião médica

Em caso de doença grave (cancro, doença cardiovascular, transplante de órgãos ou acidente vascular cerebral, por exemplo), a seguradora recolhe uma segunda opinião médica sobre o diagnóstico ou o tratamento a seguir junto de especialistas ao nível mundial. Para tal, encarrega-se de enviar o processo clínico, selecionar médicos e hospitais, marcar consultas e de reservar transportes e alojamento no estrangeiro para a pessoa e para os seus familiares. Exclui serviços não aprovados pela seguradora ou em Portugal.

Cobertura médica internacional por doença grave

Se a pessoa segura portadora de doença grave optar por ser tratada no estrangeiro, esta cobertura paga as despesas de assistência hospitalar, como internamento, intervenção cirúrgica, exames e tratamentos, medicamentos ou próteses cirúrgicas. Até determinado limite, fica coberto o custo das viagens do segurado e acompanhante e o alojamento no estrangeiro. Quando clinicamente aconselhado, é assegurado o transporte em ambulância. Exclui doenças não consideradas graves, despesas em Portugal ou fora da rede de prestadores internacionais.

A linguagem usada pelas seguradoras nem sempre é clara. Veja o significado de cada expressão, para evitar surpresas quando contratar.

Âmbito territorial

Regra geral, os seguros de saúde são válidos em território português. Contudo, podem abranger as despesas médicas no estrangeiro em caso de doença súbita ou acidente, se ocorridas durante uma permanência inferior a um determinado período (30 a 90 dias), ou se prescritas pelo médico da especialidade e com o conhecimento prévio da seguradora. Algumas apólices preveem a contratação, a título facultativo, da extensão das coberturas a uma rede de prestadores convencionados no estrangeiro, como Espanha.

Comparticipação das despesas

Regra geral, as seguradoras não pagam a totalidade das despesas médicas. Nos seguros de reembolso, em que não existe uma rede médica de prestadores, o segurado paga a despesa do seu bolso e apresenta-a à seguradora, que reembolsa entre 80 e 90 por cento. Quando existe uma rede médica de prestadores, as seguradoras assumem a totalidade das despesas dentro da rede, mas só reembolsam uma parte quando o segurado recorre a serviços externos.

Nos seguros de assistência, que pressupõem a utilização exclusiva da rede, as despesas com profissionais ou unidades não convencionadas é de apenas 35 por cento. Já na modalidade mista, que pressupõe a liberdade de escolha dos médicos e serviços, as despesas fora da rede são reembolsadas entre 50% e 70%, consoante o plano.

Direito de livre resolução

A lei concede 30 dias a contar da receção das condições da apólice para o segurado desistir do contrato. Basta enviar à seguradora uma carta registada e com aviso de receção a manifestar a sua intenção. Esta terá de devolver o prémio pago, deduzido dos custos de emissão do contrato e de eventuais exames médicos.

Exclusões

As apólices não são iguais, mas há exclusões comuns. Por exemplo, doenças existentes à data da subscrição, despesas com acidentes e doenças profissionais, tratamentos psiquiátricos ou psicológicos, cirurgia plástica e fisioterapia, exceto na sequência de um acidente previsto na apólice ou limitada a um número reduzido de sessões por anuidade.

Estão excluídas as despesas resultantes de atos intencionais das pessoas seguras, como tentativa de suicídio, ou de apostas e rixas, encargos com doenças, acidentes ou tratamentos devidos ao consumo excessivo de álcool ou de estupefacientes. Algumas apólices excluem ainda custos com médicos que sejam familiares diretos da pessoa segura. Os acidentes e doenças contraídas na sequência de calamidades naturais (inundações, tempestades, sismos) e atos de guerra também não fazem parte das coberturas.

Das exclusões dos seguros de saúde faz ainda parte uma extensa lista de doenças e tratamentos:

• consultas e tratamentos de infertilidade e de inseminação artificial;
• medicinas alternativas (acupuntura e homeopatia, por exemplo);
• tratamentos de obesidade e outros puramente estéticos;
• tratamentos termais, sanatórios, casas de repouso e similares;
• tratamentos de hemodiálise, transplante de órgãos, sida e suas consequências;
• doenças contagiosas de declaração obrigatória, como tuberculose ou hepatite, exames gerais de saúde (check-up) e, regra geral, também as hérnias.

Apesar de excluídas, algumas situações podem ser contratadas mediante o pagamento de um prémio adicional: provas desportivas e treinos, como profissional ou amador, e prática de atividades ou modalidades consideradas perigosas. Por exemplo, boxe, automobilismo, motonáutica, esqui, montanhismo, caça submarina, paraquedismo, artes marciais e tauromaquia. Se utiliza regularmente um veículo motorizado de duas rodas e quer que eventuais acidentes estejam cobertos pelo seguro, terá de comunicar também esse facto à seguradora e pagar um prémio acrescido.

Franquia/co-pagamento

Parte da despesa a cargo do cliente. Em algumas coberturas, fora da rede de prestadores convencionados, o segurado paga uma franquia. Estas podem ser definidas por ato médico (por exemplo, primeiros 200 euros em caso de hospitalização) ou anuais (primeiros 50 euros em despesas de estomatologia da anuidade).

Se recorrer à rede de prestadores da seguradora, paga uma quantia fixa, designada copagamento. Por exemplo, por cada consulta de especialidade, o segurado paga ao prestador um valor fixo de 15 euros, independentemente do custo.

Limite anual

Para cada cobertura, as seguradoras definem uma indemnização máxima por pessoa e por ano. De cada vez que o segurado recorre ao seguro, o limite anual da cobertura é diminuído do valor pago pela seguradora, sendo reposto no início da anuidade seguinte.

A cobertura de parto pode ter um limite anual de indemnização autónomo ou estar integrada na cobertura de hospitalização. Algumas coberturas também podem ter sublimites para despesas específicas. Por exemplo, a cobertura de próteses e ortóteses define um limite mais reduzido para óculos e lentes de contacto.

Limites de idade

As seguradoras definem um limite máximo para contratar o seguro, regra geral, 60 anos. Pode também ser definido um limite de permanência, a partir do qual a pessoa é excluída (por norma, 65 ou 70 anos). Algumas companhias prescindem desse limite se o seguro for contratado antes dos 55 anos. Os filhos deixam de estar abrangidos aos 25 anos.

Períodos de carência

Após pagar a primeira anuidade, o segurado só pode ativar as coberturas do seguro depois de decorrido o período de carência. Na prática, trata-se de um adiamento do início do seguro, aplicado apenas em caso de doença e nunca em caso de acidente.

O período de carência mais usual é de 90 dias para todas as coberturas, exceto na de parto, que varia entre 365 e 540 dias. A maioria das seguradoras define períodos de carência mais alargados para determinado tipo de despesas: por exemplo, um ano para tratar varizes ou uma hérnia discal e dois anos para extrair amígdalas.

Pessoas cobertas pelo seguro

O segurado poderá incluir os restantes membros do agregado familiar em troca de um prémio adicional por cada pessoa. Regra geral, as seguradoras consideram "agregado" os dois elementos do casal e os filhos até 24 anos que com eles coabitem e dos quais sejam economicamente dependentes.

Os recém-nascidos são incluídos nas coberturas do seguro desde que esta decisão seja comunicada até 60 dias após o parto (em alguns casos, até ao sexto mês de gravidez).

Pré-autorização

Nos seguros de assistência e mistos, todas as seguradoras exigem que o cliente peça autorização antes do internamento hospitalar. O objetivo é determinar se a despesa está ou não abrangida pelas coberturas do seguro e, estando, se o limite de capital da cobertura é suficiente. Além do internamento, também precisa de autorização para partos e algumas especialidades médicas, exames e tratamentos, como fisioterapia e terapia da fala.

Questionário médico

Quando preenche a proposta de seguro, o cliente responde a um questionário médico, que permite à seguradora avaliar o risco. Em função das respostas, esta poderá aceitar o seguro, com ou sem agravamento de prémio, ou exigir exames médicos complementares. O custo desses exames, regra geral, é suportado pela seguradora.

O segurado deverá preencher corretamente o questionário médico, sem omitir doenças preexistentes ou factos suscetíveis de agravar o risco. Fatores como o índice de massa corporal, consumo de tabaco e álcool, tensão arterial, historial clínico ou hábitos de sedentarismo podem agravar o prémio.

Estes questionários nem sempre permitem uma resposta clara, mas nenhuma seguradora abdica do preenchimento. Se descobrir que a pessoa segura omitiu informações ou prestou declarações falsas, pode anular o seguro e recusar-se a pagar a indemnização.