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Seguros de saúde: coberturas à lupa

01 janeiro 2016
cobertura seguro de saúde

01 janeiro 2016

A maioria dos planos são vendidos sob a forma de pacotes predefinidos de capitais e coberturas. Saiba como escolher o que melhor se adapta às suas necessidades.

Glossário

A linguagem usada pelas seguradoras nem sempre é clara. Explicamos cada expressão, para evitar surpresas quando contratar.

Períodos de carência
Após pagar a primeira anuidade, o segurado só pode ativar as coberturas do seguro depois de decorrido o período de carência. Na prática, trata-se de um adiamento do início do seguro, aplicado apenas em caso de doença e nunca em caso de acidente.

O período de carência mais usual é de 90 dias para todas as coberturas, exceto na de parto, que varia entre 365 e 540 dias. A maioria das seguradoras define períodos de carência mais alargados para determinado tipo de despesas: por exemplo, 1 ano para tratar varizes ou uma hérnia discal e 2 anos para extrair amígdalas.

Exclusões
As apólices não são iguais, mas há exclusões comuns. Por exemplo, doenças existentes à data da subscrição, despesas com acidentes e doenças profissionais, tratamentos psiquiátricos ou psicológicos, cirurgia plástica e fisioterapia, exceto na sequência de um acidente previsto na apólice ou limitada a um número reduzido de sessões por anuidade.

Estão excluídas as despesas resultantes de atos intencionais das pessoas seguras, como tentativa de suicídio, ou de apostas e rixas, encargos com doenças, acidentes ou tratamentos devidos ao consumo excessivo de álcool ou de estupefacientes. Algumas apólices excluem ainda custos com médicos que sejam familiares diretos da pessoa segura. Os acidentes e doenças contraídas na sequência de calamidades naturais (inundações, tempestades, sismos) e atos de guerra também não fazem parte das coberturas.

Das exclusões dos seguros de saúde faz ainda parte uma extensa lista de doenças e tratamentos:

  • consultas e tratamentos de infertilidade e de inseminação artificial;
  • medicinas alternativas (acupuntura e homeopatia, por exemplo);
  • tratamentos de obesidade e outros puramente estéticos; tratamentos termais, sanatórios, casas de repouso e similares;
  • tratamentos de hemodiálise, transplante de órgãos, sida e suas consequências;
  • doenças contagiosas de declaração obrigatória, como tuberculose ou hepatite, exames gerais de saúde (check-up) e, regra geral, também as hérnias.

Apesar de excluídas, algumas situações podem ser contratadas mediante o pagamento de um prémio adicional: provas desportivas e treinos, como profissional ou amador, e prática de atividades ou modalidades consideradas perigosas. Por exemplo, boxe, automobilismo, motonáutica, esqui, montanhismo, caça submarina, paraquedismo, artes marciais e tauromaquia. Se utiliza regularmente um veículo motorizado de duas rodas e quer que eventuais acidentes estejam cobertos pelo seguro, terá de comunicar também esse facto à seguradora e pagar um prémio acrescido.

Âmbito territorial
Regra geral, os seguros de saúde são válidos em território português. Contudo, podem abranger as despesas médicas no estrangeiro em caso de doença súbita ou acidente, se ocorridas durante uma permanência inferior a um determinado período (30 a 90 dias), ou se prescritas pelo médico da especialidade e com o conhecimento prévio da seguradora. Algumas apólices preveem a contratação, a título facultativo, da extensão das coberturas a uma rede de prestadores convencionados no estrangeiro, como Espanha.

Limite anual
Para cada cobertura, as seguradoras definem uma indemnização máxima por pessoa e por ano. De cada vez que o segurado recorre ao seguro, o limite anual da cobertura é diminuído do valor pago pela seguradora, sendo reposto no início da anuidade seguinte.

A cobertura de parto pode ter um limite anual de indemnização autónomo ou estar integrada na cobertura de hospitalização. Algumas coberturas também podem ter sublimites para despesas específicas. Por exemplo, a cobertura de próteses e ortóteses define um limite mais reduzido para óculos e lentes de contacto.

Franquia/copagamento
Parte da despesa a cargo do cliente. Em algumas coberturas, fora da rede de prestadores convencionados, o segurado paga uma franquia. Estas podem ser definidas por ato médico (por exemplo, primeiros € 200 em caso de hospitalização) ou anuais (primeiros € 50 em despesas de estomatologia da anuidade).

Se recorrer à rede de prestadores da seguradora, paga uma quantia fixa, designada copagamento. Por exemplo, por cada consulta de especialidade, o segurado paga ao prestador um valor fixo de € 12, independentemente do custo.

Comparticipação
Regra geral, as seguradoras não pagam a totalidade das despesas médicas. Nos seguros de reembolso, em que não existe uma rede médica de prestadores, o segurado paga a despesa do seu bolso e apresenta-a à seguradora, que reembolsa entre 80 e 90 por cento. Quando existe uma rede médica de prestadores, as seguradoras assumem a totalidade das despesas dentro da rede, mas só reembolsam uma parte quando o segurado recorre a serviços externos.

Nos seguros de assistência, que pressupõem a utilização exclusiva da rede, as despesas com profissionais ou unidades não convencionadas é de apenas 35 por cento. Já na modalidade mista, que pressupõe a liberdade de escolha dos médicos e serviços, as despesas fora da rede são reembolsadas entre 50 e 70%, consoante o plano.

Pré-autorização
Nos seguros de assistência e mistos, todas as seguradoras exigem que o cliente peça autorização antes do internamento hospitalar. O objetivo é determinar se a despesa está ou não abrangida pelas coberturas do seguro e, estando, se o limite de capital da cobertura é suficiente. Além do internamento, também precisa de autorização para partos e algumas especialidades médicas, exames e tratamentos, como fisioterapia e terapia da fala.

Questionário médico
Quando preenche a proposta de seguro, o cliente responde a um questionário médico, que permite à seguradora avaliar o risco. Em função das respostas, esta poderá aceitar o seguro, com ou sem agravamento de prémio, ou exigir exames médicos complementares. O custo desses exames, regra geral, é suportado pela seguradora.

O segurado deverá preencher corretamente o questionário médico, sem omitir doenças preexistentes ou factos suscetíveis de agravar o risco. Fatores como o índice de massa corporal, consumo de tabaco e álcool, tensão arterial, historial clínico ou hábitos de sedentarismo podem agravar o prémio.

Estes questionários nem sempre permitem uma resposta clara, mas nenhuma seguradora abdica do preenchimento. Se descobrir que a pessoa segura omitiu informações ou prestou declarações falsas, pode anular o seguro e recusar-se a pagar a indemnização.

Pessoas cobertas
O segurado poderá incluir os restantes membros do agregado familiar em troca de um prémio adicional por cada pessoa. Regra geral, as seguradoras consideram como agregado os dois elementos do casal e os filhos até 24 anos que com eles coabitem e dos quais sejam economicamente dependentes.

Os recém-nascidos são incluídos nas coberturas do seguro desde que esta decisão seja comunicada até 60 dias após o parto (em alguns casos, até ao 6.º mês de gravidez).

Limites de idade
As seguradoras definem um limite máximo para contratar o seguro, regra geral, 60 anos. Pode também ser definido um limite de permanência, a partir do qual a pessoa é excluída (por norma, 65 ou 70 anos). Algumas companhias prescindem desse limite se o seguro for contratado antes dos 45 anos. Os filhos deixam de estar abrangidos aos 25 anos.

Direito de livre resolução
A lei concede 30 dias a contar da receção das condições da apólice para o segurado desistir do contrato. Basta enviar à seguradora uma carta registada e com aviso de receção a manifestar a sua intenção. Esta terá de devolver o prémio pago, deduzido dos custos de emissão do contrato e de eventuais exames médicos.