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Terapias contra o cancro: opacidade é a alma do negócio

Na urgência de salvar vidas, muitas vezes, os sistemas de saúde pagam caro por medicamentos com poucas provas de eficácia e segurança. Pior: os preços são negociados, caso a caso, entre países e farmacêuticas. Ninguém sabe o que cada um paga.

  • Dossiê técnico
  • Susana Santos
  • Texto
  • Inês Lourinho
19 agosto 2020
  • Dossiê técnico
  • Susana Santos
  • Texto
  • Inês Lourinho
Medicamentos a serem produzidos numa fábrica

iStock

Décadas de investigação e rios de investimento depois, o cancro continua a dar luta. As causas desta doença complexa são múltiplas, as formas como se manifesta também. E o mesmo vale para as perspetivas de sobrevivência. Mas estamos mais perto, e alguns tipos de tumores, como o da mama, já têm prognóstico muito favorável. Nesta batalha, o recurso a uma nova geração de medicamentos, com destaque para as terapias-alvo e as imunoterapias, frequentemente em combinação com as abordagens tradicionais, é encarado com expectativa. Mas o preço dos novos fármacos tem subido de forma dramática, tendência que temos vindo a denunciar nos nossos estudos.

Se compararmos o país que paga o preço mais elevado com aquele que suporta o valor mais baixo, a diferença de custo de um medicamento varia entre 28% e 388%, segundo uma investigação publicada em 2015 pela revista The Lancet Oncology. O princípio é simples: os países mais ricos tendem a pagar mais, os remediados pagam menos e, aos pobres, que não podem pagar, é vedado o acesso a medicamentos com potencial para salvar vidas. Na lista dos mais e dos menos, Portugal fica, de acordo com o mesmo estudo, entre os que menos pagam no espaço europeu. Mas as farmacêuticas negoceiam país a país, pelo que os preços indicados na investigação são os de fábrica. Eventuais descontos mantêm-se confidenciais, pelo que, na prática, ninguém sabe o que cada estado despende.

Como se não bastasse, muitos destes medicamentos, por vezes aprovados pelas autoridades de saúde com base em dados preliminares fornecidos pelas farmacêuticas, não têm provado maior eficácia, nem toxicidade mais reduzida. O panorama é, portanto, altamente penalizador para os sistemas de saúde: pagam preços discricionários, cada vez mais elevados, por medicamentos que nem sempre valem o esforço financeiro.

Por isso, a Comissão Europeia avançou com uma proposta de legislação em 2018. Várias organizações, agregadas sob a bandeira da organização europeia dos consumidores (BEUC), não quiseram ficar de fora do processo e formularam recomendações de aperfeiçoamento.

Avanços no tratamento do cancro

O direito à saúde assenta, em grande medida, no acesso a medicamentos seguros e eficazes. As terapias contra o cancro estão em rápido crescimento, e cada vez mais fármacos entram no mercado europeu, o que, contudo, não invalida as abordagens tradicionais. A quimioterapia e a radioterapia continuam a ser centrais.

Ainda assim, a vantagem dos tratamentos mais recentes consiste numa melhor compreensão da doença, graças a avanços na biologia molecular, na genética e no estudo do genoma do cancro. Esta compreensão acrescida tem levado ao desenvolvimento de medicamentos capazes de mitigar, com grande seletividade, os efeitos negativos das mutações genéticas que o cancro sofre e que, tantas vezes, dificultam a cura.

Mas, entre as inovações, temos também de considerar a imunoterapia e o recurso ao conhecimento do número total de mutações que sofre o genoma do cancro para prever a resposta ao tratamento e, assim, a probabilidade de cura de cada indivíduo. Como se tem ainda verificado uma melhoria em todas as fases do tratamento, como a deteção, a cirurgia ou ainda o uso de radioterapia, em muitos países, os doentes recebem hoje tratamentos mais eficazes e com melhor gestão da toxicidade.

Preço elevado, eficácia duvidosa

Os medicamentos contra o cancro estão, contudo, numa tensa encruzilhada entre interesses comerciais e de saúde pública. Quando os preços são elevados, seria de esperar que a aprovação pelas autoridades envolvesse um rigoroso processo de avaliação dos benefícios de cada medicamento. Mas uma tal análise leva tempo. Com o desejo de salvar vidas, as autoridades tendem a permitir que os medicamentos cheguem ao mercado tão rapidamente quanto possível. O que, apesar de positivo, também pode ter um elevado custo. Nem sempre é possível reunir evidência científica suficiente sobre a eficácia e a segurança destes fármacos.

Diversos estudos têm demonstrado isso mesmo. Uma investigação publicada no British Medical Journal refere que apenas metade dos novos fármacos para o cancro autorizados pela Agência Europeia do Medicamento entre 2009 e 2013 foram associados a uma significativa melhoria da sobrevivência ou da qualidade de vida, face às opções existentes. Outra investigação, que incidiu sobre as aprovações entre 2011 e 2016, encontrou benefícios clínicos significativos ainda em menos medicamentos: apenas 21 por cento. Este decréscimo sugere que a pressão para aprovações rápidas pode estar a aumentar.

O caso do olaratumab é paradigmático. Foi autorizado na União Europeia em novembro de 2016, para tratar o sarcoma dos tecidos moles. Aquando da aprovação, havia poucos dados sobre os efeitos, porque apenas um pequeno número de pacientes havia integrado os testes. Mas, como o interesse público era elevado, o prazo de avaliação foi reduzido de 210 para 150 dias. Pôde ser comercializado na condição de a farmacêutica, mais tarde, entregar informação adicional sobre a eficácia e a segurança.

Apesar de todas as incertezas, os preços de base eram elevados. Por exemplo, no fim de janeiro de 2019, o olaratumab tinha sido prescrito a cerca de 80 doentes na Catalunha. O custo por doente foi de 30 mil euros, o que resultou num gasto superior a dois milhões de euros. Acontece que, no início de 2019, estudos vieram demonstrar que o olaratumab, em combinação com a doxorrubicina, um fármaco usado contra o sarcoma dos tecidos moles desde a década de 1970, não oferecia mais eficácia do que o medicamento clássico, de forma isolada. Pouco depois, a Agência Europeia do Medicamento recomendou que fosse retirada a autorização de venda.

Em dois anos e meio, não só ocorreu um desperdício de dinheiro, como também de tempo. Tempo de vida dos doentes, que poderiam ter sido tratados com medicamentos mais eficazes.

Cada farmacêutica cobra o que quer

Segundo a indústria, os preços são elevados porque têm de cobrir os custos com a pesquisa e o desenvolvimento, incluindo dos medicamentos que não obtêm autorização de venda, e suportar nova investigação. Devem ainda compensar os custos de produção e distribuição. Mas, até agora, nenhum estudo conseguiu quantificar estes gastos com rigor. Em função das metodologias, têm chegado a valores redondos, por medicamento, de 90 milhões a 3,73 mil milhões de euros.

Independentemente do montante, é possível afirmar que os preços são suficientes para cobrir os riscos e garantir a rentabilidade dos investimentos, perfeitamente legítima quando não há exageros. Mais: muitos estudos preliminares, desenvolvidos em universidades, são financiados pelos estados, que acabam por pagar duas vezes.

Sem regras mais criteriosas de definição do preço, cada farmacêutica pode cobrar o que bem entende. Falta de transparência é a alma do negócio. Mas os sistemas de saúde têm o direito de saber em que se baseiam os cálculos daquilo que pagam, e qual o seu verdadeiro benefício. A urgência de salvar vidas funciona como uma faca à jugular dos sistemas de saúde, como uma chantagem bem-sucedida.

Há, pois, que encontrar um equilíbrio entre os interesses das farmacêuticas e os dos sistemas de saúde. Preço justo e inovação não têm de ser mutuamente exclusivos. Um preço justo é transparente, adequado aos reais benefícios, acessível e baseado em critérios objetivos, como custos com pesquisa e desenvolvimento, produção e distribuição.

Consumidores exigem transparência

Por todas estas razões, várias organizações europeias, agregadas no BEUC, sugerem aperfeiçoamentos à proposta de legislação sobre Avaliação das Tecnologias de Saúde, avançada pela Comissão Europeia em 2018. Avaliação contínua e transparente é o que exigem. Para que os medicamentos incrementem, de facto, a qualidade de vida dos cidadãos, sem arriscarem a sustentabilidade dos sistemas de saúde. Susana Santos, nossa representante junto do BEUC para a área da saúde, comenta a proposta de legislação e a posição das organizações de consumidores.

Em que medida a proposta de legislação é importante?

É um princípio. Todos os Estados-membros têm mecanismos de avaliação, mas com capacidade e relevância muito diferentes. A proposta visa assegurar um uso mais racional dos recursos e reforçar a avaliação dos medicamentos no espaço europeu. A Comissão Europeia propõe um mecanismo de avaliação permanente e uma cooperação baseada em avaliações clínicas e assessoria científica conjuntas, identificação de tecnologias da saúde emergentes e cooperação voluntária. Os países reduzirão, assim, o risco de perderem tempo e dinheiro.

Quais as principais recomendações das organizações de consumidores?

Defendemos que os Estados-membros usem obrigatoriamente as avaliações clínicas, mas tenham liberdade para adaptar a informação aos seus sistemas de saúde. Consideramos ainda que o sistema de avaliação deve ser independente de interesses económicos e que deve ser garantido o acesso público aos relatórios produzidos.

As farmacêuticas serão forçadas a atuar de forma mais transparente?

As nossas recomendações têm esse objetivo. Por exemplo, defendemos que a legislação obrigue as farmacêuticas a revelar toda a informação relevante na avaliação. Também somos a favor de que os resultados dos testes sejam comparados com os proporcionados pelos medicamentos já disponíveis, para determinar se há mesmo benefícios, e os sistemas de saúde não acabarem a pagar por algo que não é relevante.

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