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Ansiolíticos e antidepressivos a mais

04 fevereiro 2013 Arquivado

04 fevereiro 2013 Arquivado

José Pinto Gouveia, psiquiatra e investigador, defende um maior equilíbrio entre a medicação e outras formas de tratar a ansiedade e a depressão.

O nosso inquérito a 2069 portugueses revelou que um quarto consumiu ansiolíticos no último ano, muitos, por mais de 12 meses. Um em cada quatro evidenciava sinais de dependência física ou psicológica, o que traduzido para a população adulta nacional representa cerca de 250 mil.

José Pinto Gouveia, professor catedrático e investigador na Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra e ex-chefe dos serviços de psiquiatria dos Hospitais daquela Universidade, explica-nos porque surgem estes problemas de dependência e a necessidade de outras abordagens à saúde mental.
 

Os médicos de família têm pouco tempo para os doentes.

Haverá consumo excessivo de ansiolíticos e antidepressivos em Portugal?

Se pensarmos no número de casos de depressão na população, talvez não haja: a Organização Mundial de Saúde prevê que, em 2020, esta doença seja a mais prevalente no mundo ocidental. Mas, se tivermos em conta que uma parte da população deprimida não está a receber tratamento, seria levado a concluir que há.

Qual é a percentagem de doentes com depressão não tratados?

Não há estudos muito claros sobre isso em Portugal. Lá fora, há uns anos, calculava-se que só um quinto dos deprimidos receberia tratamento. Penso que atualmente a percentagem de não tratados diminuiu, devido à facilidade de acesso e, sobretudo, porque os médicos de família estão mais atentos e já começam a identificar e a tratar.
    
O médico de família estará preparado para acompanhar a saúde mental?

Os médicos de família têm um papel muito importante. Nos últimos 20 ou 30 anos, houve progressos enormes na formação: há duas décadas, nem sequer identificavam as depressões e as perturbações ansiosas. Hoje, estão preparados para medicar depressões, nas situações mais simples, mas não para tratar da saúde mental. Mesmo que estivessem, pergunto se teriam tempo. Os problemas de saúde mental, se encarados seriamente, implicam tempo... é preciso dar espaço para que a pessoa diga o que está a acontecer na sua vida e para debater soluções. Com a sobrecarga que têm, os médicos de família dificilmente terão condições para tratar problemas de saúde mental. Se medicam em excesso? Talvez. Mas os psiquiatras também o fazem.

Qual seria a solução?

Era preciso que a formação dos psiquiatras e de outros médicos na área da saúde mental fosse mais abrangente, menos focada na intervenção psicofarmacológica. Esta é importante, mas não a única via. O equilíbrio entre a medicação e as outras intervenções é difícil, porque entram aqui muitos fatores. É preciso ter em conta, por exemplo, que grande parte da formação pós-graduada dos psiquiatras nas últimas décadas foi paga pelas empresas farmacêuticas. Obviamente, isso tem consequências nas suas orientações terapêuticas. A classe conseguiu não se deixar controlar completamente, mas é um fator influente.

Também há que pesar as expectativas dos doentes. Existem dois tipos de doentes: uns têm uma atitude clara contra a medicação, outros, expectativas excessivas e acreditam que, por tomarem um comprimido, a vida muda. Ambas são irrealistas e é preciso saber geri-las da melhor forma na consulta.

Quando é que os medicamentos são indispensáveis?

As depressões que surgem no contexto de uma doença afetiva ou bipolar exigem medicação, não há dúvida. O mesmo sucede com as depressões endógenas, que resultam de alterações no ciclo biológico (e não de acontecimentos pontuais).
Quando há uma grande inibição psicomotora, os medicamentos também são úteis. Se os níveis de ansiedade forem muito elevados, é importante combinar antidepressivos com ansiolíticos, na primeira fase do tratamento.

Nas depressões mais reativas, resposta a uma situação pontual, os medicamentos nem sempre ajudam. Imagine que trabalha com um chefe que o humilha sistematicamente. O que faz? Revolta-se e abandona o posto ou desiste e deprime. Neste caso, se a atitude do responsável se mantiver, o antidepressivo não pode valer-lhe. A única forma de resolver a questão é tentar modificar a seu modo de reagir e de ouvir o chefe: a desvalorização constante pode significar que não dá lhe os sinais de submissão que ele pretende ou que vê, em si, uma ameaça. Por isso, terá de treinar a melhor forma de posicionar-se.

A pouca eficácia dos antidepressivos, muitas vezes, faz a diferença entre viver e matar-se.

Na maioria dos casos, o melhor tratamento passará por psicoterapia em conjunto com a medicação?

Não me parece que deva existir mais psicoterapia formal, estruturada, de forma rígida, em 12, 20 ou 25 sessões. Mas os psiquiatras devem estar atentos aos casos da vida e intervir de uma forma a que gosto de chamar psicoterapêutica, mas que não passa pela tal estrutura rígida. Imagine, por exemplo, que teve uma rutura afetiva e, por isso, não dorme, está triste, perdeu o apetite, está desinteressada pelas coisas, sente-se cansada… ou seja, tem uma série de sintomas depressivos, que já duram há algum tempo. Posso receitar-lhe um antidepressivo que vai pô-la a dormir e a comer melhor, mas continuará a olhar para a rutura da mesma forma e a pensar, eventualmente, que a relação acabou porque não tem qualidades ou que há algo de errado consigo.

A melhor solução será, provavelmente, conversar sobre a forma como está a ver a situação, como acredita nas histórias que a sua cabeça lhe conta acerca de si e do seu “desvalor”. Desta forma, pode descer à terra e perceber que a sua relação acabou por razões que pouco terão a ver consigo. Esta é uma intervenção psicoterapêutica que não implica uma estrutura rígida, mas exige 45 a 50 minutos com o doente.

Uma atitude antimedicação também não é útil. Os antidepressivos já salvaram muitas vidas. A pouca eficácia que possam ter, muitas vezes, faz a diferença entre viver ou matar-se. A regra é sermos exigentes na identificação dos casos que precisam de uma medicação continuada e daqueles em que é útil mas não chega.

Além disso, é preciso saber o que pedir aos antidepressivos. Podemos pedir que estimulem um pouco o nosso humor, que ajudem a dormir melhor, a estar um pouco mais tranquilos... Podemos pedir-lhe que ajudem a induzir alterações, mas não podemos esperar que modifiquem a nossa vida e a forma como funcionamos com o trabalho e com os amigos. Se tomarmos um antidepressivo e nos metermos na cama, nunca ultrapassaremos a depressão.

Da sua experiência, quanto tempo demora um tratamento destes?

Às vezes, basta uma consulta. A depressão é um sentimento profundo de desvalorização, de achar que se vale menos do que os outros. Já tive doentes que me disseram: “o que mais me custa é ver ao estado a que me deixei chegar”. Nessa altura, temos de mostrar à pessoa que não pode acreditar em tudo o que a cabeça lhe diz.  Por exemplo, se estou deprimido, apenas tenho acesso a memórias negativas, pelo que fico convencido de que a minha vida se fez de derrotas. Isso deve-se ao funcionamento normal do cérebro, não tem a ver com aquela pessoa em particular. A nossa memória funciona muito por afetos. Quando estamos deprimidos, surge o lado negro; se estivermos bem dispostos, só nos lembramos de coisas fantásticas. Ao perceber esta mecânica, podemos desenvolver estratégias para minimizar os efeitos das experiências negativas.

Quando é que um doente deve passar do médico de família para o especialista?

Os antidepressivos começam, normalmente, a fazer efeito após três semanas. Se não houver melhoras ao fim de um mês, é possível mudar de medicamento ou juntar outro. Se ao fim de mais um mês não melhorar, deve procurar um especialista, de preferência, com formação em psicoterapia.

A depressão metaforicamente é uma desistência, um quadro de derrota. Quando a pessoa decide procurar ajuda, está a dar um passo em direção à saída. Se o médico, além do antidepressivo, lhe fizer perceber que há um sentido para o sofrimento e lhe apontar outros caminhos, o problema começa a resolver-se. O efeito placebo dos antidepressivos é muito grande: 20 a 25 por cento dos doentes melhoram com bolinhas de pão, se estiverem convencidos que estão a tomar medicamentos. Penso que isso acontece quando o doente quer encontrar a saída. Se for pressionado pelos familiares a procurar ajuda, e aparecer no consultório sem expectativas, os medicamentos não funcionam. É preciso um trabalho mais profundo.

 

Já tive doentes que tomavam um oitavo de comprimido e diziam que não dormiam se deixassem de fazê-lo.

O nosso estudo revelou que os pacientes sentem mais efeitos secundários, como irritação e nervosismo, quando deixam de tomar os medicamentos. Como se explica?

Alguns antidepressivos têm um “desmame” difícil. Se a pessoa não reduzir lentamente, pode sentir efeitos secundários, como agitação e irritação. Mas estes também podem estar relacionados com as expectativas dos pacientes, que pensam que vão piorar ao deixar a medicação. Já tive doentes que tomavam um oitavo de comprimido e diziam que não dormiam se deixassem de fazê-lo. É uma dose espiritual... (risos)

A solução é fazer um desmame lento e orientado pelo técnico de saúde. Os maiores problemas surgem quando os doentes se sentem melhor e resolvem, por si mesmos, interromper o tratamento, para ver se já estão bem.

A Agência Europeia do Medicamento recomenda um máximo de 12 semanas para o tratamento com benzodiazepinas (ansiolíticos), mas muitos inquiridos afirmam tomá-las há mais de um ano. O que está errado? 

Teórica e tecnicamente, a toma prolongada é um erro. Mas alguns doentes deixam de dormir, se não tomarem a pequena dose a que estão habituados ao deitar. Penso que terão sido estes que apanharam no estudo.

O ideal seria ensinar-lhes outras estratégias de sono. Se estivermos constantemente a pensar em dormir, não o conseguimos: para pensar, temos de estar acordados.

Há pessoas que têm dificuldade em adormecer porque vão ruminar para a cama, isto é, quando se deitam começam a pensar nos problemas do dia seguinte, ou naquilo que os preocupa. Isto vai impedi-los de adormecer. Há métodos para corrigir isso, mas é preciso conhecê-los e treiná-las. Uma boa higiene do sono é muito importante para se ter um sono reparador. Por vezes, é difícil convencer os doentes a passar por esse período de aprendizagem.

Quais são as consequências da toma prolongada?

Segundo alguns estudos, tomar doses médias ou elevadas de benzodiazepinas durante anos pode ter consequências negativas para a memória. Não conheço estudos que avaliem o efeito de uma dose mínima ao deitar. Na minha experiência, conheci muita gente que as tomou durante anos seguidos sem que os efeitos fossem óbvios. Mas estamos num terreno movediço.

Já o uso de doses elevadas, durante o dia, para controlar a ansiedade é errado. Na minha prática clínica, faço tudo para evitá-lo. Agora, estou a seguir um doente que tomava 48 miligramas de bromazepam por dia, há 20 anos [nas situações mais usuais, utilizam-se 3 a 9 miligramas]. É um homem obsessivo, que catastrofiza tudo o que lhe acontece, pelo que a solução foi darem-lhe ansiolíticos. Depois, começou a automedicar-se, chegando àquelas quantidades. Estamos a tentar reduzir devagarinho, 9 miligramas por semana.

A maioria dos doentes que toma doses altas fá-lo em automedicação. Há os que levam a receita e aumentam a dose por iniciativa própria, os que compram na farmácia sem receita, etc.... Além disso, em quase todas as famílias portuguesas há alguém que toma benzodiapezinas e que dispensa uns comprimidos a quem não tem recomendação médica para tomá-los.
Alguns medicamentos destes são propícios a abusos. É o caso das benzodiazepinas com semivida curta, ou seja, que têm uma ação muito rápida e forte, mas cujo efeito cai abruptamente. Quando isso acontece, a ansiedade aumenta e a pessoa tende a tomar mais para manter os resultados. Estes medicamentos apresentam maior potencial para criar dependência.  

Os serviços de saúde estão preparados para responder ao aumento de problemas em períodos de crise?

Penso que estão, mas não sei que resposta vão dar. Se me aparecer uma mulher deprimida porque está desempregada e não tem comida para dar aos filhos, como resolvo? Dou-lhe antidepressivos? Estas perturbações estão relacionadas com a vida. Os serviços de saúde, por si, muitas vezes não conseguem resolver. Tem de haver uma resposta global, em conjunto com os serviços sociais.
 


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