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Não autorização de cirurgia

Caso encerrado Resolvida sem sucesso

Esta reclamação é pública

Reclamação

J. M.

Para: Tranquilidade

24/11/2021

Sou cliente da AdvanceCare- Tranquilidade com seguro de saúde cuja Apólice é nº9212000469, com data de início em Junho de 2021. Serve o presente, para expor a minha insatisfação e reclamação relativamente ao processo número 73807171. Situação ocorrida: 1) Em 16/09/2021 na realização de exames ginecológicos de rotina (recomendados serem feitos pelo menos uma vez por ano, por todas as mulheres de idade fértil) foi detetada uma massa anexial no ovário direito com dimensões aproximadas de 5 cm. Por não se parecer com um quisto funcional, foi recomendada a realização de uma ressonância magnética para uma melhor caracterização dessa mesma massa anexial. 2) Em 15/10/2021, faço então a ressonância magnética pélvica. Resultado: " As imagens obtidas confirmam a presença de formação quística, heterogénea, com 6,7cm de diâmetro longitudinal, 5cm de eixo transverso e 5,7cm ântero-posterior. Trata-se de um quisto com conteúdo de gordura periférico, envolvendo formação intraquística de natureza hídrica simples, mas com pequeno foco de provável calcificação milimétrica, com características fortemente evocadoras de quisto dermoide". 3) Perante este resultado, marco uma consulta para que sejam explicados os tratamentos disponíveis para este problema. 4) Dia 15/11/2021, vou então a uma consulta de ginecologia com a Doutora Raquel Mota (Cuf Hospital do Porto). Após análise dos resultados da Ressonância, a Doutora informa que esta patologia (teratoma ovárico) não tem outro tratamento senão a sua remoção cirúrgica. Além disso, explica que a não realização da cirúrgia poderá comprometer seriamente a minha saúde, face à grande probabilidade do teratoma provocar a torção do ovário direito, o que me levaria a um quadro clínico bastante complicado com a necessidade de cirurgia urgente! 5) Perante este diagnóstico, o Hospital da Cuf do Porto envia pedido de autorização cirúrgica para a AdvanceCare. Em 18/11/2021 recebi carta de recusa (ADV/DAC/Rec74782995imb/21), pelo e-mail, com o fundamento de que “ se considera excluído ao abrigo das Condições Gerais, Artigo 8º, Ponto 1, alínea a): Doenças ou lesões consequentes de acidente pré-existentes, conforme definido na alínea d), do nº 4, do artigo 1.” 6) É solicitado um Relatório Médico à médica que me está a seguir e é reenviado o pedido de autorização. 7) Dia 24/11/2021 recebo nova carta de recusa, com o mesmo argumento (trata-se de uma lesão pré-existente). Perante tal situação aqui exposta, venho apresentar a minha reclamação e insatisfação relativamente aos pontos seguintes: a) O pressuposto feito pela Advance Care - Departamento de Direcção Clínica, de que se trata de uma condição clínica prévia é inaceitável nesta situação, em que não se compreende de onde surgiu tal pressuposto. b) O diagnóstico surgiu de exames de rotina que ocorreram quando já estava abrangida por este seguro, não tendo sido indicado à Advance Care qualquer data de início de qualquer sintoma. c) Não existe qualquer antecedente ou condição clínica prévia indicada à AdvanceCare aquando a admissão da Apólice, e não existe qualquer sintoma ou antecedente relacionado com o Teratoma no ovário direito. d) Como é que na carta de recusa podem fundamentar com uma lesão pré-existente à data da celebração do seguro? Como é que conseguem provar tal fundamento? e) O pedido de autorização foi recusado pela AdvanceCare sem argumentos válidos, o que é inaceitável. Não se trata de uma lesão pré-existente, o diagnóstico foi feito apenas em Outubro deste ano, não existiram quaisquer suspeitas desta patologia antes do início da Apólice e não há outro tratamento a não ser a intervenção cirúrgica. Peço-vos que não fujam às vossas responsabilidades! Obrigada, Joana Macedo

Solução pretendida

  • Autorização da cirurgia

Resposta (1)

Tranquilidade

Para: J. M.

24/11/2021

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